Artigos Seminais

 de Albuquerque Terra D.A., Vilela E.G., Silva R.O.S., Leão L. A., Lima K.S., Kuijper E.J., Passos R.I.A., Coelho L.G.V.

DOI: 10.26355/mhd_202212_806

 

 

Estudo piloto prospectivo, realizado entre 2017 e 2020, sobre a experiência inicial do centro de transplante de microbiota fecal do Hospital das Clínicas da UFMG com o tratamento de pacientes acometidos por infecção recorrente pelo Clostridioides difficile (ICD). Estudo unicêntrico, mas de alcance nacional, avaliou 91 candidatos de 17 estados brasileiros e do distrito federal. Dez candidatos foram elegíveis para o transplante de microbiota. Os receptores tinham idade mediana de 68 anos, eram acometidos por várias comorbidades (escore 3 DE Charsol) e por múltiplas recorrências de infecção pelo C. difficile (mediana de 3 episódios prévios). Destaca-se que 60% deles tiveram uma ICD grave, com tempo prolongado de diarreia infecciosa (mediana de 3 meses) e significativa repercussão nutricional. Além disso, dois dos pacientes eram imunossuprimidos. Todos haviam recebido o tratamento convencional, mas sem sucesso (vancomicina oral, metronidazol oral e venoso e fidaxomicina oral). Apesar da melhora sintomática durante o uso de antibióticos, todos recorreram dentro de oito semanas após suspensão dos medicamentos. As amostras fecais dos receptores foram submetidas à cultura toxigênica, ribotipagem e pesquisa de resistência antimicrobiana. Todas as estirpes de C. difficile isoladas eram susceptíveis ao metronidazol e vancomicina. Os procedimentos foram realizados por colonoscopia, utilizando amostras fecais congeladas do banco de fezes da própria instituição. Não foi registrado nenhum evento adverso grave. Desconforto abdominal e bloating foram os eventos adversos mais relatados, com resolução espontânea nos primeiros três dias de seguimento. Apenas um paciente necessitou repetir um segundo TMF. A taxa de sucesso com o TMF foi de 90%.
 

Em 2013, Van Nood publicou o primeiro ensaio clínico randomizado sobre TMF no tratamento de ICD recorrente¹. Os pacientes foram randomizados para receber um dos três tratamentos: (1) vancomicina oral; (2) vancomicina oral acrescida de lavagem intestinal laxativa e (3) vancomicina oral seguida de preparo intestinal e subsequente TMF por sonda nasogástrica. A resolução da diarreia no grupo transplantado foi de 81% comparada a 31% com vancomicina isolada e 23% com vancomicina e preparo intestinal (P<0,001). Desde então, revisões sistemáticas e meta-análises têm confirmado a eficácia do TMF no tratamento de ICD recorrente. Atualmente, o TMF está indicado a partir da segunda recorrência da ICD e tem se consolidado como tratamento eficaz, bem-aceito e com perfil de segurança favorável.
 

Em 2017 foi implantado o primeiro centro de transplante de microbiota fecal do Brasil com utilização de fezes congeladas². Até então, não havia estudos nacionais demonstrando a eficácia do transplante com amostras criopreservadas. Apesar do reduzido número de casos transplantados, típico de um estudo piloto, o trabalho se destaca pelo pioneirismo e pelo rigor na seleção dos receptores. O diagnóstico de ICD pode ser por vezes desafiador, com necessidade de testes pareados ou subsequentes. No estudo, além dos testes convencionais, foi utilizada a cultura toxigênica e ribotipagem das amostras. A taxa de sucesso terapêutico foi elevada e semelhante a de estudos internacionais.
 

Mesmo com todo entusiasmo, deve-se ter em mente que o TMF não é isento de riscos. Em 2019, o FDA lançou alerta a respeito da possibilidade de transmissão de bactérias multiresistentes (http://tiny.cc/8sy9vz). Na ocasião, foram transmitidas cepas de Escherichia coli produtora de beta-lactamase para pacientes imunossuprimidos, levando um deles ao óbito. Soma-se a isso o fato de que no Brasil não existe regulamentação a respeito da utilização do TMF na prática clínica. Dessa forma, recomenda-se que o tratamento seja realizado sob a égide de estudos científicos a fim de garantir maior segurança.
 

Poucos estudos brasileiros realizaram a ribotipagem do C. difficile. No presente artigo, não foram encontrados os ribotipos hipervirulentos 027 e 078. O ribotipo 106 foi o mais comumente isolado e está associado e uma maior produção de esporos e maior potencial de recorrência. Destaca-se que todas as cepas identificadas eram susceptíveis ao metronidazol e vancomicina. Tal achado está em consonância com dados nacionais que apontam para uma baixa resistência antimicrobiana no país.
 

Outro ponto relevante é sobre o papel da microbiota intestinal como barreira à infecção pelo C. difficile. A taxa de recorrência após um primeiro episódio de ICD é de 30%. No entanto, pacientes que apresentam infecções subsequentes têm chance de desenvolver nova recidiva em até 60%. A base fisiopatológica desse comportamento não se restringe apenas à resistência antimicrobiana, mas sim à incapacidade de restabelecer uma microbiota intestinal saudável que impeça o desenvolvimento de uma nova infecção. A recuperação de uma microbiota saudável é capaz de quebrar o ciclo de disbiose, potencializar a imunidade local e prevenir o desenvolvimento do C. difficile.
 

1. van Nood E, Vrieze A, Nieuwdorp M, Fuentes S, Zoetendal EG, de Vos WM, et al. Duodenal infusion of donor feces for recurrent Clostridium difficile. N Engl J Med. 2013;368(5):407‐15. doi:10.1056/NEJMoa1205037.

 

2. Terra DAA, Vilela EG, Silva ROS, Leão LA, Lima KS, Passos RIFA, Diniz AN, Coelho LGV. Structuring a Fecal Microbiota Transplantation Center in a University Hospital in Brazil. Arq Gastroenterol. 2020;57:434-458. doi: 10.1590/S0004-2803.202000000-79. 2